呼吸系统疾病

专业综合-儿科疾病-呼吸系统疾病;

本章内容呼吸道感染、哮喘为重点,并应当结合成人的呼吸系统感染以及哮喘共同记忆,事半功倍;

一、解剖生理特点

1.解剖特点

(1)鼻:鼻腔相对短小,鼻道狭窄;易造成堵塞,导致呼吸困难或张口呼吸;

(2)鼻窦:由于鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续,鼻窦口相对大,故急性鼻炎常累及鼻窦,易发生鼻窦炎;

(3)鼻泪管和咽鼓管:婴幼儿鼻泪管短,瓣膜发育不全,故鼻腔感染常易侵入结膜引起炎症;婴儿咽鼓管较宽,且直而短,呈水平位,故鼻咽炎时易致中耳炎;

(4)咽部:咽部较狭窄且垂直;腭扁桃体1岁末才逐渐增大,4~10岁发育达高峰,14~15岁时渐退化,故扁桃体炎常见于年长儿,婴儿则少见;严重的腺样体肥大是小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的重要原因;

(5)喉:喉腔较窄,声门狭小,软骨柔软,轻微炎症即可引起声音嘶哑和吸气性呼吸困难;

(6)气管、支气管:婴幼儿的气管、支气管较成人短且较狭窄,黏膜柔嫩,血管丰富,软骨柔软,因缺乏弹力组织而支撑作用差,因黏液腺分泌不足而气道较干燥,故婴幼儿容易发生呼吸道感染;

(7)肺:肺泡数量较少且面积小、弹力纤维发育较差,血管丰富,间质发育旺盛,致肺含血量多而含气量少,易于感染;感染时易致黏液阻塞,引起间质炎症、肺气肿和肺不张等;

(8)胸廓:婴幼儿胸廓较短,前后径相对较长,呈桶状;肋骨呈水平位,胸腔小而肺脏相对较大;呼吸肌发育差;因此在呼吸时,肺的扩张受到限制,故当肺部病变时,容易出现呼吸困难;

2.生理特点

(1)呼吸频率与节律:

①小儿呼吸频率快,年龄越小,频率越快;

②新生儿40~44次/分,~1岁30次/分,~3岁24次/分,3~7岁22次/分,~14岁20次/分,~18岁16~18/分;

(2)呼吸型:婴幼儿呈腹膈式呼吸;随年龄增长,逐渐转化为胸腹式呼吸;7岁以后以混合式呼吸为主;

(3)呼吸功能特点:

①肺活量:小儿肺活量约为50~70ml/kg;婴幼儿呼吸功能储备量较小;小儿发生呼吸障碍时其代偿呼吸量最大不超过正常的2.5倍,而成人可达10倍,因此易发生呼吸衰竭;

②潮气量:小儿潮气量约为6~10ml/kg,年龄越小,潮气量越小;死腔/潮气量比值大于成人;

③每分通气量和气体弥散量:前者按体表面积计算与成人相近;后者按单位肺容积计算与成人相近;

④气道阻力:由于气道管径细小,小儿气道阻力大于成人,因此小儿发生喘息的机会较多;

3.呼吸道免疫特点:小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差,故易患呼吸道感染;

(1)咳嗽反射及纤毛运动功能差,难以有效清除吸入的尘埃和异物颗粒;

(2)肺泡吞噬细胞功能不足,婴幼儿辅助性T细胞功能暂时性低下,使分泌型IgA、IgG,esp.IgG2亚类含量低微;此外,乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等的数量和活性不足;

二、急性上呼吸道感染

1.病因

(1)病毒:90%以上,主要有鼻病毒(RV)、呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒、副流感病毒、腺病毒(ADV)、冠状病毒等;

(2)细菌:病毒感染后可继发细菌感染,最常见为溶血性链球菌,其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等;

(3)支原体:肺炎支原体不仅可引起肺炎,也可引起上呼吸道感染;

(4)婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖和免疫特点而易患本病;营养障碍性疾病,如维生素D缺乏性佝偻病、亚临床维生素A、锌或铁缺乏症等,或免疫缺陷病、被动吸烟、护理不当、气候改变和环境不良等因素,则易发生反复上呼吸道感染或使病程迁延;

2.临床表现

(1)一般类型上感

①局部症状:鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适和咽痛等,多于3~4d内自然痊愈;

②全身症状:1°发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等;2°可有食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状;

△注:腹痛多为脐周阵发性疼痛,无压痛,可能为肠痉挛所致;如腹痛持续存在,多为并发急性肠系膜淋巴结炎;

③体征:体格检查可见咽部充血,扁桃体肿大;有时可见下颌和颈淋巴结肿大;肺部听诊一般正常;肠道病毒感染者可见不同形态的皮疹;

△(2)两种特殊类型上感

疱疹性咽峡炎

咽结合膜热

病原体

柯萨奇A组病毒

腺病毒3、7型

好发季节

夏秋季

春夏季

临床表现

高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐

特征性临床表现=发热、咽炎、结膜炎

高热、咽痛、眼部刺痛,有时伴消化道症状;

体格检查

咽部充血,在咽腭弓、软腭、悬雍垂的黏膜上可见数个至十数个2~4mm大小灰白色的疱疹→周围有红晕→1~2日后破溃形成小溃疡

咽部充血、可见白色点块状分泌物,周边无红晕,易于剥离;一侧或双侧滤泡性眼结合膜炎,可伴球结合膜出血;颈及耳后淋巴结增大

病程

1周左右

1~2周

3.诊断与鉴别诊断

(1)诊断:依据临床表现诊断不难

(2)鉴别诊断:流感、急性传染病早期、急性阑尾炎、过敏性鼻炎等

4.并发症

(1)病变邻近组织蔓延:中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿等;

(2)也可以引起风湿免疫性疾病;

5.治疗

(1)一般治疗:注意休息、保持良好的周围环境、多饮水和补充大量维生素C等;

(2)抗感染治疗:

①抗病毒药物

1°大多数上呼吸道感染由病毒引起,可试用利巴韦林;

2°若为流感病毒感染,可用磷酸奥司他韦口服;

3°合并结膜炎者,可用0.1%阿昔洛韦滴眼液滴眼;

②抗生素:常选用青霉素类、头孢菌素类、复方新诺明及大环内酯类抗生素;咽拭子培养阳性结果有助于指导抗菌治疗;若证实为链球菌感染,或既往有风湿热、肾炎病史者,青霉素疗程应为10~14日;

(3)对症治疗:

①高热可口服对乙酰氨基酚或布洛芬,亦可用冷敷、温湿敷或酒精浴降温;

②发生高热惊厥者可予以镇静、止惊等处理;

③咽痛可含服咽喉片;

三、支气管哮喘

1.临床表现

(1)咳嗽和喘息呈阵发性发作,以夜间和清晨为重;发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷,发作时呼吸困难,呼气相延长伴有喘鸣声;严重病例呈端坐呼吸,恐惧不安,大汗淋漓,面色青灰;

(2)体格检查可见桶状胸、三凹症,肺部满布哮鸣音,严重者气道广泛堵塞,哮鸣音反可消失,称“闭锁肺”,是哮喘最危险的体征;

(3)肺部粗湿啰音时现时隐,在剧烈咳嗽后或体位变化时可消失;在发作间歇期可无任何症状和体征;

(4)哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后,仍有严重或进行性呼吸困难者,称为哮喘危重状态(哮喘持续状态);表现为哮喘急性发作,出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安,甚至表现出端坐呼吸、语言不连贯、严重发绀、意识障碍及心肺功能不全的征象;

2.诊断与鉴别诊断

(1)儿童哮喘诊断标准☆:

①反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关;

②发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长;

③支气管舒张剂有显著疗效;

④除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽;

⑤对于症状不典型的患儿,同时在肺部闻及哮鸣音者,可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断,若阳性可诊断为哮喘:

1°速效β2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入;

2°以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射(最大不超过0.3ml/次);在进行以上任何1种试验后的15~30min内,如果喘息明显缓解,哮鸣音明显减少者为阳性;5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速(PEF)或第1秒用力呼气容积(FEV1),治疗后上升≥15%者为阳性;如果肺部未闻及哮鸣音,且FEV%者,可做支气管激发试验,若阳性可诊断为哮喘;

(2)咳嗽变异型哮喘标准★:

①持续咳嗽1mon,常在夜间和(或)清晨发作,运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重,痰少,临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效;

②支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件);

③有个人或家族过敏史、家族哮喘病史,过敏原检测阳性可作辅助诊断;

④排除其他原因引起的慢性咳嗽;

(3)哮喘的分期与病情的评价:

①急性发作期:患者出现以喘息为主的各种症状,其发作持续的时间和程度不尽相同;

②慢性持续期:许多患者即使没有急性发作,但在相当长的时间内总是不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽和胸闷);

③临床缓解期:经过治疗或未经治疗症状和体征消失,肺功能(FEV1或PEF)≥80%预计值,并维持4周以上;

(4)哮喘持续状态(哮喘危重状态):哮喘持续状态是指哮喘发作时,在合理应用常规缓解药物治疗后,仍有严重或进行性呼吸困难者,表现为哮喘急性发作,出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安,甚至表现为端坐呼吸,语言不连贯,严重发绀,意识障碍及心肺功能不全的征象;

(5)鉴别诊断

①以喘息为症状的哮喘:毛细支气管炎、肺结核、气道异物、先天性疾病;

②咳嗽变异性哮喘:支气管炎、鼻窦炎、胃食管反流病、嗜酸性粒细胞支气管炎;

3.治疗与预防

(1)哮喘的治疗目标:①有效控制急性发作症状,并维持最轻的症状,甚至无症状;②防止症状加重或反复;③尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平;④防止发生不可逆的气流受限;⑤保持正常活动(包括运动)能力;⑥避免药物的不良反应;⑦防止因哮喘死亡;

(2)治疗原则:长期、持续、规范和个体化治疗;

①急性发作期治疗重点为抗炎、平喘,以便快速缓解症状;

②慢性缓解期应坚持长期抗炎,降低气道反应性,防止气道重塑,避免危险因素和自我保健;

(3)治疗哮喘的药物包括缓解药物和控制药物;

①缓解药物能快速缓解支气管收缩及其他伴随的急性症状,用于哮喘急性发作期,包括:1°吸入型速效β2受体激动剂;2°全身性糖皮质激素;3°抗胆碱能药物;4°口服短效β2受体激动剂;5°短效茶碱等;

②控制药物是抑制气道炎症需长期使用的药物,用于哮喘慢性持续期,包括:1°吸入型糖皮质激素;2°白三烯调节剂;3°缓释茶碱;4°长效β2受体激动剂;5°肥大细胞膜稳定剂;6°全身性糖皮质激素等;

(4)哮喘急性发作期治疗

代表药物

临床应用特点

注意事项

β2受体激动剂

沙丁胺醇

特布他林

临床应用最广的支气管舒张剂

吸入型速效β2受体激动剂是缓解哮喘急性症状的首选药物

急性发作病情相对较轻时也可选择短期口服短效β2受体激动剂

全身性糖皮质激素

泼尼松

甲基泼尼松龙

严重哮喘发作时应静脉给予甲基泼尼松龙1~7天;持续使用者,可改为口服泼尼松

一般不主张长期使用口服糖皮质激素治疗儿童哮喘

多主张局部应用

抗胆碱能药物

溴化异丙托品

舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱,起效也较慢

长期使用不易产生耐药,不良反应少

短效茶碱

氨茶碱

用于哮喘急性发作的治疗

而不单独应用治疗哮喘

需注意其不良反应,长时间使用者监测的血药浓度;

(5)哮喘慢性持续期治疗

代表药物

临床应用特点

注意事项

吸入型糖皮质激素

布地奈德、丙酸氟替卡松和丙酸倍氯米松

哮喘长期控制的首选药物,目前最有效的抗炎药物

局部抗炎作用强,全身不良反应少;通常需要长期、规范吸入1~3年才能起预防作用

白三烯调节剂

孟鲁司特

扎鲁司特

分为白三烯合成酶抑制剂和白三烯受体拮抗剂

受性好,副作用少,服用方便

缓释茶碱

氨茶碱

用于长期控制时,主要协助ICS抗炎

每日分1~2次服用,以维持昼夜的稳定血药浓度

长效β2受体激动剂

福莫特罗、沙美特罗

常与吸入型糖皮质激素联合应用

不良反应较少

肥大细胞膜稳定剂

色甘酸钠

常用于预防运动及其他刺激诱发的哮喘

儿童哮喘效果好,副作用小

全身性糖皮质激素

泼尼松龙

氢化可的松

仅短期用于慢性持续期重症患儿

长期应用会导致严重副作用

(6)哮喘持续状态的处理:

①氧疗:所有危重哮喘患儿均存在低氧血症,需用密闭面罩或双鼻导管提供高浓度湿化氧气,初始吸氧浓度以40%为宜,流量4~5L/min;

②补液、纠正酸中毒:注意维持水、电解质平衡,纠正酸碱紊乱;

③糖皮质激素:全身应用糖皮质激素作为儿童危重哮喘治疗的一线药物,应尽早使用;

④支气管扩张剂的使用:可用:①吸入型速效β2受体激动剂;②氨茶碱静脉滴注;③抗胆碱能药物;④肾上腺素皮下注射;

⑤镇静剂:可用水合氯醛灌肠,慎用或禁用其他镇静剂;

⑥抗生素:酌情使用,儿童哮喘发作主要由病毒引发,抗生素不作为常规应用;

⑦辅助机械通气指征:指征为:1°持续严重的呼吸困难;2°呼吸音减低或几乎听不到哮鸣音及呼吸音;3°因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限;4°意识障碍、烦躁或抑制,甚至昏迷;5°吸氧状态下发绀进行性加重;6°PaO2≥65mmHg;

△注:1、β2受体激动剂是临床上治疗哮喘应用最广泛的支气管舒张剂;

2、糖皮质激素是目前治疗哮喘效果最好的药物;

3、缓解哮喘急性发作的首选药物是吸入型速效β2受体激动剂;

4、严重哮喘发作的治疗首选全身性糖皮质激素静脉给药;

5、哮喘持续状态的治疗首选全身性糖皮质激素静脉给药;

6、哮喘长期控制的首选药物是吸入型糖皮质激素;

7、控制哮喘急性发作,当β2受体激动剂及茶碱类无效时,应改用全身性糖皮质激素静脉给药;

(7)预防

①避免危险因素:应避免接触过敏原,积极治疗和清除感染灶,去除各种诱发因素(吸烟、呼吸道感染和气候变化等);

②特异性免疫治疗:应与抗炎平喘药物联合使用,坚持足够疗程;

③哮喘的教育与管理:哮喘患儿的教育与管理是提高疗效、减少复发、提高患儿生活质量的重要措施;

四、肺炎

1.肺炎分类

(1)病理分类:大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎;

(2)病因分类

①病毒性肺炎(呼吸道合胞病毒(RSV)占首位);

②细菌性肺炎(肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌);

③支原体肺炎;

④衣原体肺炎;

⑤原虫性肺炎;

⑥真菌性肺炎;

⑦非感染病因引起的肺炎(如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎);

(3)病程分类☆

①急性肺炎:病程1个月;

②迁延性肺炎:病程1~3个月;

③慢性肺炎:病程3个月;

(4)病情分类

①轻症:除呼吸系统外,其他系统仅轻微受累,无全身中毒症状;

②重症:除呼吸系统外,其他系统亦受累,出现其他系统表现,全身中毒症状明显,甚至危及生命;

(5)临床表现典型与否分类

①典型性肺炎:肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌(金葡菌)、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎;

②非典型性肺炎(SARS):肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎等;为新型冠状病毒引起,以肺间质病变为主,传染性强,病死率较高;儿童患者临床表现较成人轻,病死率亦较低;

(6)发生肺炎的地区进行分类

①社区获得性肺炎(CAP)指无明显免疫抑制的患儿在院外或住院48h内发生的肺炎;

②院内获得性肺炎(HAP)指住院48小时后发生的肺炎;

2.临床表现:2岁以下的婴幼儿多见,起病多数较急,发病前数日多先有上呼吸道感染,主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿啰音;

(1)主要症状

①发热:热型不定,多为不规则发热,亦可为弛张热或稽留热;

②咳嗽:较频繁,在早期为刺激性干咳,极期咳嗽反而减轻,恢复期咳嗽有痰;

③气促:多在发热、咳嗽后出现;

④全身症状:精神不振、食欲减退、烦躁不安,轻度腹泻或呕吐;

(2)体征

①呼吸增快:40~80次/分,并可见鼻翼扇动和三凹征;

②发绀:口周、鼻唇沟和指趾端发绀,轻症病儿可无发绀;

③肺部啰音:早期不明显,可有呼吸音粗糙、减低,以后可闻及较固定的中、细湿啰音,以背部两侧下方及脊柱两旁较多,于深吸气末更为明显;

(3)重症肺炎的表现:重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症,除呼吸系统改变外,可发生循环、神经和消化等系统功能障碍;

①循环系统:可发生心肌炎、心力衰竭;

肺炎合并心衰的表现★:

1°呼吸突然加快60次/分;

2°心率突然次/分;

3°突然极度烦躁不安,明显发绀,面色苍白或发灰,指(趾)甲微血管再充盈时间延长;

以上三项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释者;

4°心音低钝、奔马律,颈静脉怒张;

5°肝脏迅速增大;

6°尿少或无尿,眼睑或双下肢水肿;

具备前5项即可诊断为肺炎合并心力衰竭;

②神经系统:可有中毒性脑病;

1°烦躁、嗜睡,眼球上窜、凝视;

2°球结膜水肿,前囟隆起;

3°昏睡、昏迷、惊厥;

4°瞳孔改变:对光反应迟钝或消失;

5°呼吸节律不整,呼吸心跳解离(有心跳,无呼吸);

6°有脑膜刺激征,CSF检查除压力↑外,其他均正常;

在肺炎的基础上,除外高热惊厥、低血糖、低血钙及中枢神经系统感染(脑炎、脑膜炎),如有①~②项提示脑水肿,伴其他一项以上者可确诊;

③消化系统:一般为食欲减退、呕吐和腹泻;

④抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH):

1°血钠≤mmol/L,血渗透压mmol/L;

2°肾脏排钠增加,尿钠≥20mmol/L;

3°临床上无血容量不足,皮肤弹性正常;

4°尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度;

5°肾功能正常;

6°肾上腺皮质功能正常;

7°ADH升高;

⑤DIC:可表现为血压下降,四肢凉,脉速而弱,皮肤、黏膜及胃肠道出血;

3.诊断与鉴别诊断

(1)诊断

①一般有发热、咳嗽、呼吸急促的症状;

②肺部听到固定的中、细湿啰音或X线有肺炎的改变均可诊断;

(2)鉴别诊断

①急性支气管炎:全身状况好,以咳嗽为主要症状,肺部可闻及干湿啰音,多不固定,随咳嗽而改变;

②支气管异物:有异物吸入史,突然出现呛咳,可有肺不张和肺气肿,可资鉴别;

③支气管哮喘:主要表现为持续性咳嗽;患儿具有过敏体质,肺功能检查及激发和舒张试验有助于鉴别;

④肺结核:一般有结核接触史,结核菌素试验阳性,X线示肺部有结核病灶可资鉴别;

4.并发症:脓胸、脓气胸、肺大疱等;

5.治疗

(1)治疗原则:采用综合治疗,原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症;

(2)一般治疗及护理:

①室内空气要流通,温度18~20℃、湿度60%为宜;给予营养丰富的饮食;

②经常变换体位,以减少肺部淤血,促进炎症吸收;注意隔离,以防交叉感染;

③纠正酸中毒和电解质紊乱,以输液速度输入适量液体;

(3)抗感染治疗

①抗生素治疗:明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗生素;

1°原则:根据病原菌选用敏感药物、较高的浓度、早期、联合用药、足量、足疗程;

2°根据不同病原选择药物:

3°用药时间:

a)一般应持续至体温正常后5~7天,症状、体征消失后3天停药;

b)支原体肺炎至少使用抗菌药物2~3周;

c)葡萄球菌肺炎在体温正常后2~3周可停药,一般总疗程≥6周;

②抗病毒治疗:

1°利巴韦林:可滴鼻、雾化吸入、肌注和静脉点滴;

2°α-干扰素:5~7天为一疗程,亦可雾化吸入;

(4)对症治疗:

①氧疗:有缺氧表现,如烦躁、口周发绀时需吸氧,多用鼻前庭导管给氧,经湿化的氧气的流量为0.5~1L/min,氧浓度不超过40%;

②气道管理:

1°清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰;

2°雾化吸入;

3°气管插管;

4°机械通气;

③腹胀的治疗:低钾血症者,应补充钾盐;中毒性肠麻痹时,应禁食和胃肠减压;

④其他:高热患儿可用物理降温、口服对乙酰胺基酚或布洛芬等;若伴烦躁不安可给予氯丙嗪、异丙嗪肌注;

(5)糖皮质激素:

①糖皮质激素可减少炎症渗出,解除支气管痉挛,改善血管通透性和微循环,降低颅内压;

②使用指征为:

1°严重憋喘或呼吸衰竭;

2°全身中毒症状明显;

3°合并感染中毒性休克;

4°出现脑水肿;

(6)并发症及并存症的治疗:

①肺炎合并心力衰竭的治疗:吸氧、镇静、利尿、强心、血管活性药物;

②肺炎合并中毒性脑病的治疗:脱水疗法(甘露醇)、改善通气(人工辅助通气)、扩血管(酚妥拉明)、止痉(地西泮)、糖皮质激素(地塞米松)、促进脑细胞恢复(ATP、胞磷胆碱);

③SIADH的治疗:原则为限制水入量,补充高渗盐水;

④脓胸和脓气胸:应及时进行穿刺引流,若脓液黏稠,经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸时,宜考虑胸腔闭式引流;

⑤对并存佝偻病、贫血、营养不良者,应给予相应治疗;

(7)生物制剂:血浆和静脉注射用丙种球蛋白(IVIG)含有特异性抗体,如RSV-IgG抗体,可用于重症患儿;

6.几种不同病原体所致肺炎的特点

(1)病毒性肺炎

呼吸道合胞病毒肺炎(RSV)

腺病毒肺炎(ADV)

发病率

最常见的病毒性肺炎

发病率第二位的病毒性肺炎

血清型

1个血清型,有A、B两个亚型,我国以A亚型为主

有49个血清型,引起小儿肺炎最常见的为3、7型

好发人群

婴幼儿,尤多见于1岁以内小儿

6mon~2岁小儿,冬春季节多发

临床特点

轻症患:发热、呼吸困难

中、重症者:呼吸困难、喘憋、口唇发绀、鼻扇及三凹症

起病急骤、高热持续时间长、中毒症状重、啰音出现较晚、X线改变较肺部体征出现早,易合并心肌炎和多器官衰竭

有呼吸道、消化系统、神经系统症状

肺部体征

听诊多有中、细湿啰音

啰音出现较迟、肝脾增大、麻疹样皮疹、心肌炎表现

X线表现

两肺可见小点片状、斑片状阴影

部分病儿有不同程度的肺气肿

大小不等的片状阴影或融合成大病灶

病灶吸收较慢,需数周或数月

其他

外周血白细胞总数大多正常;

ADV肺炎易继发细菌感染

(2)细菌性肺炎

金黄色葡萄球菌肺炎

革兰阴性杆菌肺炎

致病菌

金黄色葡萄球菌

流感嗜血杆菌和肺炎杆菌

好发人群

新生儿、婴幼儿

6个月~2岁多见

病理特点

以肺组织广泛出血性坏死、多发性小脓肿形成为特点

以肺内浸润、实变、出血性坏死为主

临床特点

病变发展迅速,易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸、纵隔气肿;可引起败血症及其他器官的迁徙性化脓灶;

起病急、病情严重、进展快,全身中毒症状明显

多先有数日呼吸道感染症状,病情呈亚急性,全身中毒症状明显,表现为发热,精神萎靡、咳嗽、呼吸困难、面色苍白、发绀、休克

肺部体征

出现早,较两肺有散在中、细湿啰音,可伴脓胸、脓气胸相应体征

可听到湿啰音,病变融合有实变体征

X线体征

胸部小片状影,发展迅速,数小时内可出现小脓肿、肺大泡或胸腔积液,因此短期内应重复摄片,病变吸收缓慢

多种多样,基本改变为支气管肺炎征象,或呈一叶或多叶节段性或大叶性炎症阴影,易见胸腔积液;

实验室

检查

外周血白细胞多数明显增高,中性粒细胞增高伴核左移并有中毒颗粒

(3)其他微生物所致肺炎

肺炎支原体肺炎

衣原体肺炎

肺炎衣原体肺炎

病原

肺炎支原体(MP)

沙眼衣原体

肺炎衣原体

好发人群

学龄儿童及青年

1~3个月婴儿

学龄儿童

起病

起病缓慢

起病缓慢

发病常隐匿

前驱

症状

病初有全身不适、乏力、头痛;2~3天后出现发热,可持续1~3周,可伴有咽痛和肌痛

一般状态良好,开始可有鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状,1/2患儿有结膜炎

无特异性临床表现,早期多为上呼吸道感染的症状,咽痛、声音嘶哑

肺部症状

咳嗽为突出的症状,初为干咳,后为顽固性剧咳,常有黏稠痰液

呼吸增快和具有特征性的明显的阵发性不连贯的咳嗽为其特征,但无百日咳样回声

咳嗽最多见,1~2周后上感染症状逐渐消退而咳嗽逐渐加重并出现下呼吸道感染征象

肺部体征

多不明显,体征与剧咳及发热等临床表现不一为本病特点

偶闻及干、湿啰音,甚至捻发音和哮鸣音

偶闻及干、湿啰音或哮鸣音

X线检查

支气管肺炎、间质性肺炎、均匀一致的片状阴影似大叶性肺炎、肺门阴影增浓、游走性浸润

体征轻而X线改变明显是它的另一一特点

双侧间质性或小片状浸润,双肺过度充气

可见到肺炎病灶,多为单侧下叶浸润,也可为广泛单侧或双侧性病灶

年执医真题回顾

第四单元

52.女婴,6个月。咳嗽伴喘憋2天,查体:T38°C,P次/分,R80/分,烦躁不安,双肺明显哮鸣音,喘息缓解时可闻及少许中、小湿啰音,肝助下2.0。最可能的诊断是

A.肺炎链球菌肺炎

B.腺病毒肺炎

C.呼吸道合胞病毒肺炎

D.肺炎支原体肺炎

E.金黄色葡萄球菌肺炎

C

患儿喘憋明显,听诊可闻及中小湿罗音,考虑RSV可能性大;

77.女孩,3岁。咳嗽5天,发热2天。查体:咽红,双侧扁桃体Ⅰ度肿大,双肺可闻及较固定的中、细湿啰音。最可能的诊断是

A.上呼吸道感染

B.支气管肺炎

C.支气管哮喘

D.支气管炎

E.毛细支气管炎

B

双肺固定中细湿罗音考虑肺炎;

78.女孩,6岁,反复咳嗽3个月,活动后加重,常于夜间咳醒,痰不多,无发热。抗生素治疗无效。既往有湿疹史。查体:双肺呼吸音粗,余无异常,最可能的诊断是

A.支气管炎

B.支气管异物

C.咳嗽变异性哮喘

D.支气管肺炎

E.喘息性支气管炎

C

参见咳嗽变异性哮喘的诊断;









































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