足部是糖尿病这个多系统疾病的一个复杂的靶器官。糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力,可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成,进而引发一系列足部问题,从轻度的神经症状到严重的溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折。如果积极治疗不能充分解决下肢出现的症状和并发症,则会造成灾难性的后果。因此,在糖尿病患者中开展对足部问题的早期预防和治疗将有重要的意义。今天小编为各位药师带来一例糖尿病足感染的病例分析。

病史摘要

患者老年男性,年龄75岁。主因左足外伤后红肿、足底流脓1周入院。查体:体温38℃。左足至小腿中段明显红肿,足部最重,足背可见水泡,前足点中部一直径约3mm破溃口,深度不详,少量脓性渗出液,左下肢皮温高,全足未触及波动感,足底压痛明显。拇指明显肿大,苍白,跖侧青紫,无痛觉。第二趾趾端发黑,坏死。足背动脉及胫后动脉搏动均未触及。足部感觉减退。

入院诊断

左糖尿病足并感染

(Wanger4级)右足第五趾截趾术后PCI术后

诊疗经过

入院给予完善下肢血管B超、下肢血管CTA等各项必要检查,予以抗感染药物控制感染,足部感染坏死进展迅速,经科内病例讨论结合各项检查结果分析后建议行截肢术。征的患者家属同意后行左大腿中下段截肢术,术后一般情况良好,血糖较高,给予调整胰岛素剂量,残端伤口愈合情况尚可。手术8日后患者血象和炎性指标均逐渐下降,切口良好、无渗出,给予拆线,切口无裂开、无渗出,注意观察切口红肿变化。手术后12日,患者要求出院,嘱其:严格控制血糖;每日换药,复查血常规;密切观察切口红肿及渗出变化,不适随诊。

出院诊断

左糖尿病足并感染(Wagner4级)

右足第五趾截趾术后

冠心病:冠脉支架术后

4.2型糖尿病

糖尿病下肢血管病变

糖尿病周围神经病变

高血压病

脑梗死

下肢动脉硬化闭塞症

反流性食管炎

十二指肠溃疡

慢性浅表性胃炎

主要抗感染治疗药物

1、注射用盐酸头孢替安1g静滴2/日

7月15日-7月17日

(术前8日至6日)

2、注射用哌拉西林他唑巴坦钠4.5g静滴3/日

7月18日-8月02日

(术前7日到至术后12日)

初始抗感染治疗

该病例患者糖尿病足感染诊断明确,由于培养金黄色葡萄球菌和链球菌属,故经验用药应覆盖这两种细菌。头孢替安治疗。经验性给予头孢替安,1g静滴2/日,其对革兰阳性球菌的活性与头孢唑啉相似,对金葡菌甲氧西林敏感株具较强的抗菌活性。对部分大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形菌、伤寒沙门菌、志贺菌属、流感嗜血杆菌和奈瑟菌属等革兰阴性菌具良好的抗菌活性。对肠杆菌属、柠檬酸杆菌属、普通变形菌、雷氏普罗威登斯菌及摩根菌属具一定抗菌作用。对除脆弱拟杆菌外的多数革兰阳性厌氧菌具有较好抗菌作用。主要用于治疗敏感金葡菌、链球菌属、肺炎链球菌等所引起的血流感染、皮肤和软组织感染、骨、关节感染、支气管及肺部感染等。根据IDSA年糖尿病足的临床治疗指南:对于中度糖尿病足感染推荐使用头孢西丁等二代头孢菌素,覆盖绝大部分致病菌。疗程1—3周,静脉滴注。

初始治疗3天后

治疗第二天查房患CRP:.0mg/L↑,一小时血沉ESR:58mm/h↑。血常规:WBC:16.49*/L,NE:79.4%等感染指标结果偏高,表明患者感染进展快,单纯药物难以控制,应尽快外科清创治疗。

换药分析

根据桑福德热病指南:对于危机肢体或生命的严重感染,应静脉使用对革兰阳性球菌、大肠菌群和其它需氧、厌氧的革兰阴性杆菌。

抗菌药物调整为哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴3/日,控制足部感染。哌拉西林他唑巴坦为广谱青霉素,对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等都有较好的抗菌作用。除了耐青霉素金葡菌外,对革兰阳性菌也有较好的作用。疗程疗程2—4周。同时需要彻底清创等处理,创面及时消毒避免感染。

治疗剂量,因为患者高龄、用药必须考虑其肝肾功能,但其糖尿病足感染较重,在监测肝肾功能未出现异常时,给予足剂量、足疗程的抗感染治疗。

同时进行评价是否并发骨髓炎?若溃疡面积>2cm2、探针可触及骨质、ESR>70、X线平片异常,则骨髓炎危险性增加,需要MRI检查判断,必要时给予行截肢术。

外科截肢术后继续抗感染用药

抗感染治疗5天后,患者仍有发热,左足红肿明显,足背表皮脱落,各足趾发黑坏死,感染进一步加重,难以控制,CT检查:髂动脉-足背动脉CTA:

1.腹主动脉至双下肢动脉粥样硬化,累及范围广泛,管腔多发狭窄,其中双胫前、胫后及腓动脉多发狭窄及闭塞。

2.左髂总动脉起始端管腔内线状影,考虑为斑块溃疡所致。

3.左足远端软组织积气,考虑感染所致。且有足部严重感染情况下血糖难以稳定,易出现糖尿病并发症,继续抗生素治疗,同时计划准备截肢术。截肢后,患者无发热,大腿残端换药时见局部略有红肿,少量渗出。理疗辅助治疗后,逐步好转,待炎症指标进一步好转后,医院治疗。

治疗方案的不足之处

患者住院治疗过程中,没有做血培养及分泌物培养,没有针对性地选用对致病菌的有效的抗菌药物,给治疗带来一定的困难。而且,对于糖尿病足感染,常常伴有厌氧菌感染,治疗中并没有使用抗厌氧菌的药物。在今后治疗中,应进行血或分泌物培养,在细菌培养的基础上选择有效的抗生素进行治疗。









































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