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本文来源于《上海市预防接种工作规范(年印刷版)》

一般反应处置原则

1.1全身反应

1.1.1临床表现

少数受种者在接种灭活疫苗后24小时内可能出现发热,一般持续1~2天,很少超过3天;个别受种者在接种疫苗后2~4小时即有发热,6~12小时达高峰;接种减毒活疫苗后,出现发热的时间比接种灭活疫苗稍晚,如接种麻疹疫苗后6~10天可能会出现发热,个别受种者可伴有轻型麻疹样症状。

除出现发热症状外,少数受种者还可能出现头痛、头晕、乏力、全身不适等情况,一般持续1~2天。个别受种者可出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状,一般以接种当天多见,很少超过2~3天。

1.1.2处置原则

(1)受种者发热在≤37.5℃时,应加强观察,适当休息,多饮水,防止继发其他疾病。

(2)受种者发热>37.5℃或≤37.5℃并伴有其他全身症状、异常哭闹等情况,医院诊治。

1.2局部反应

1.2.1临床表现

(1)少数受种者在接种疫苗后数小时至24小时或稍后,局部出现红肿,伴疼痛。红肿范围一般不大,仅有少数人红肿直径>30mm,一般在24~48小时逐步消退。

(2)部分受种者接种含吸附剂的疫苗,因注射部位吸附剂未完全吸收,刺激结缔组织增生,在局部形成硬结,7天至2-3个月或更长时间不能退去。接种卡介苗2周左右,局部可出现红肿浸润,随后化脓,形成小溃疡,大多在8~12周后结痂(卡疤),一般不需处理,但要注意局部清洁,防止继发感染。

1.2.2处置原则

(1)早期局部红肿可进行冷敷,减少组织充血,消炎化痛,阻止硬结发生。

(2)形成硬结早期可热敷,促进血循,消炎消肿,促进硬结消退。

(3)红肿和硬结直径>30mm的局部反应,医院就诊。

(4)接种卡介苗出现的局部红肿,不能热敷。

异常反应的诊治原则

2.1无菌性脓肿

2.1.1临床表现

(1)注射局部先有较大红晕,2~3周后接种部位出现大小不等的硬结、肿胀、疼痛。

(2)炎症表现并不剧烈,可持续数周至数月。轻者可在原注射针眼处流出略带粉红色的稀薄脓液;较重者可形成溃疡,溃疡呈暗红色,周围皮肤呈紫红色。

(3)溃疡未破溃前,有波动感。轻者经数周至数月可自行吸收。严重者破溃排脓,创口和创面长期不能愈合,有时表面虽然愈合,但深部仍在溃烂,形成脓腔,甚至经久不愈。

2.1.2治疗

(1)干热敷以促进局部脓肿吸收,每日2~3次,每次15分钟左右。

(2)脓肿未破溃前可用注射器抽取脓液,并可注入适量抗生素。不宜切开排脓,以防细菌感染或久不愈合。

(3)脓肿如已破溃或发生潜行性脓肿且已形成空腔需切开排脓,必要时还需扩创,将坏死组织剔除。

(4)有继发感染时,先根据以往经验选用抗生素,然后对分泌物进行细菌培养,按照药敏培养实验结果,选用敏感的抗生素;换药时用3%硼酸溶液冲洗伤口,引流通畅。

2.2热性惊厥

2.2.1临床表现

(1)热性惊厥是指先发热,后有惊厥,体温一般在38℃以上,惊厥多发生在发热开始12小时之内、体温骤升之时。

(2)发作突然,时间短暂,肌肉阵发痉挛,四肢抽动,两眼上翻,口角牵动,牙关紧闭,口吐白沫,呼吸不规则或暂停,面部与口唇发绀,可伴有短暂的意识丧失,大小便失禁。

(3)预防接种引起的惊厥,多数只发生1次,发作持续数分钟,很少有超过20分钟者。有些儿童可表现为多次短暂惊厥。

(4)无中枢神经系统病变,预后良好,不留后遗症。

(5)惊厥应与脑炎,脑膜炎,破伤风等感染性疾病,以及脑水肿,癫痫,癔症发作等疾病鉴别。

2.2.2治疗

(1)保持安静,禁止一切不必要的刺激。

(2)静卧于软床之上,用纱布缠裹的压舌板使口张开,并放在上下牙齿之间以防咬伤舌头。保持呼吸道通畅。及时吸取咽喉部分泌物,头侧向一侧,避免呕吐物、分泌物等吸入。严重者给氧,以减少缺氧性脑损伤。

(3)止痉,如苯巴比妥钠每次5~8mg/kg肌内注射,也可用10%水合氯醛,每岁每次1ml,灌肠。紧急情况下也可针剌人中。

(4)可用物理降温和药物治疗退热。

2.3过敏反应

在预防接种异常反应中过敏反应最常见,它是受同一种抗原(致敏原)再次刺激后出现的一种免疫病理反应,可引起组织器官损伤或生理功能紊乱,临床表现多样化,轻则一过即愈,重则救治不及时或措施不当可危及生命。

2.3.1过敏性休克

2.3.1.1临床表现

一般在接种疫苗后1小时内发病,极个别在2小时内发病。发病呈急性经过,出现以周围循环衰竭为主要特征的症候群。出现胸闷、气急、面色潮红、皮肤发痒,全身出现皮疹,甚之因喉头水肿、支气管痉挛而导致呼吸困难、缺氧、紫绀,面色苍白,四肢冰冷,脉搏细而弱,婴幼儿和儿童低收缩压或舒张压下降超过基础血压的30%,意识不清或丧失,呈昏迷状。

2.3.1.2鉴别诊断

需与血管性晕厥、遗传性血管性水肿、体位性低血压等其他原因引起的疾病相鉴别。

2.3.1.3治疗

一般情况下,症状出现越早,病情越严重。威胁生命的多数反应在接种疫苗后10min内开始发生。明确诊断后,无论现有症状是否严重,都应把病人视为可能有致命的危险。

(1)使病人平卧、头部放低、保持安静、注意保暖。

(2)立即皮下注射(编者注:目前提倡肌注,严重的可静脉注射)1:肾上腺素,小儿为0.01ml/kg/次,最大量0.33(1/3支)ml。如体重不明,用量为:2岁以下0.ml(1/16支);2~5岁0.ml(1/8支);5~11岁0.25ml(1/4支);11岁以上0.33ml(1/3~1/2支)(注意:如受种者有心脏病史,应请专科医生会诊处理)。WHO推荐如症状未缓解者,可每隔5-15min注射1次,直到过敏性休克恢复,但一般不要超过3次。

(3)基层单位作上述处理后,待病情稍有好转立即转院以便进一步处理,或至少留观12小时,以防晚期过敏反应的出现。

2.3.2过敏性皮疹

2.3.2.1临床表现

(1)皮疹:接种疫苗后无其它原因而出现的皮疹。

①荨麻疹:最为多见,一般在接种疫苗后数小时至数日发生。一般先出现皮肤瘙痒,随后发生水肿性红斑、风疹团。皮疹大小不等,色淡红或深红,皮疹周围呈苍白色,压之褪色,边缘不整齐。皮疹反复或成批出现,此起彼伏,速起速退,消退后不留痕迹。严重者融合成片,有奇痒。

②麻疹、猩红热样皮疹:常在接种后3~7天发生。皮肤色鲜红或暗红。为隆起于皮肤表面的斑丘疹,可见于耳后、面部四肢或躯干,多少不均,可散在发生或融合成片。

③大疱型多形红斑:接种疫苗后6~8小时或24小时内注射局部及附近皮肤发生一至数个丘疹,并伴发热,3~5天后发疹处出现水疱,疱液淡黄清晰不浑浊是其特点。有些可伴同侧淋巴结肿大。经治疗均可痊愈,预后良好。

(2)其他症状

①呼吸系统:呼吸困难、哮鸣、咽喉水肿、声音嘶哑、鼻眼症状如鼻塞、流涕、喷嚏、发痒和结膜充血、流泪、眼痒;

②消化系统:恶心、呕吐、腹泻、腹痛;

③神经系统:头晕、头痛、抽搐、意识丧失等。

2.3.2.2鉴别诊断

需与其他原因引起的过敏性皮疹鉴别,如药疹、风疹、麻疹、猩红热等。

2.3.2.3治疗

(1)轻症仅口服抗组胺药如扑尔敏、西替利嗪等即可。口服苯海拉明,成人每次25~50mg,儿童每次0.5~1mg/kg,每日2~3次。氯苯那敏(扑尔敏),成人每次4mg,儿童每次0.1~0.2mg/kg,每次2~3次。异丙嗪,成人每次12.5~25mg;儿童每次1mg/kg,每日2~3次。也可用阿司咪唑(息斯敏)或氯雷他定(开瑞特)治疗。

(2)重症给予1:肾上腺素或肾上腺皮质激素,同时使用大剂量维生素C。

(3)必要时用10%葡萄糖酸钙10ml,加于25%葡萄糖液20ml中缓慢静脉注射。

(4)出现以下情况应给予特殊处理:伴支气管痉挛应吸入或口服支气管扩张剂,喉水肿者立即喷入或雾化吸入1:肾上腺素,并可考虑皮质激素治疗,抽搐者尽快用适当药物镇静。

(5)病情稍有好转立转院以便进一步处理,或至少留观12小时,以防晚期过敏反应的出现。

2.3.3过敏性紫癜

2.3.3.1临床表现

接种疫苗1~7天发病,起病较急,病理改变以全身性小血管炎为主,临床以皮肤紫癜、消化道症状、关节炎及肾脏损害为特征。

(1)皮肤表现为首发症状,典型表现为紫癜或瘀点,高出皮肤,压之不退色,常为对称性。主要分布在负重部位,多见于下肢远端,踝关节周围密集,其次见于臀部。少数病例可见出血性疱疹。紫癜分批出现,多于1~4周自然消退。部分病例于数日内,甚至数年内反复出现。有时可伴头面部、手足皮肤血管性水肿。

(2)常有急性发作性腹痛,可伴有呕吐。约半数患儿大便潜血阳性,部分患儿出现血便,甚至呕血。

(3)可有一过性关节肿痛,多见于膝、踝、肘、腕关节。

(4)肾脏损害可有血尿,甚至水肿、高血压。少数病例呈肾病综合征或慢性肾功能不全表现。

(5)血小板计数及出凝血时间均正常,嗜酸粒细胞可增高。

2.3.3.2鉴别诊断

排除其他致敏原引起的过敏性紫癜,如特发性血小板减少性紫癜、细菌感染、外科急腹症、链球菌感染后肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、弥漫性血管内凝血及溶血、尿毒症等疾病。

2.3.3.3治疗

(1)给予大剂量维生素C、维生素PP等改善血管脆性。

(2)糖皮质激素一般选用泼尼松,也可用氢化可的松静滴。泼尼松用药一般4~6周,用药时间短易复发,病情稳定可逐步减量。

(3)可用环磷酰胺和泼尼松或硫唑嘌呤和泼尼松联合应用。

(4)对于重症紫癜肾炎宜早期使用甲基泼尼松龙冲击治疗。

2.3.4血小板减少性紫癜

2.3.4.1临床表现

(1)一般在疫苗接种后2周发生。

(2)主要表现为皮肤粘膜广泛出血,多为针尖大小的出血点,紫癜及瘀斑可发生在任何部位的皮肤和黏膜,皮肤自发性紫癜或抓搔后出现紫癜是特征性表现。

(3)重者有消化道、泌尿道或颅内出血。出血严重者可有贫血或失血性休克表现。

(4)血小板减少多在50×/L以下。

2.3.4.2鉴别诊断

需与自身免疫性疾病、骨质增生异常、恶性血液病、脾功能亢进、血小板消耗性减少、药物诱导的血小板减少及假性血小板减少等相鉴别。

2.3.4.3治疗

(1)适当限制活动,避免外伤。

(2)糖皮质激素一般选用泼尼松,剂量为每天2mg/kg,也可用氢化可的松静滴,每天4~8mg/kg。泼尼松用药一般4~6周,用药时间短易复发,病情稳定可逐步减量。

(3)严重出血者可用丙种球蛋白,每天mg/kg,连用5天;或每天2g/kg,静滴1天。

(4)难治性血小板减少性紫癜可用免疫抑制剂,硫唑嘌呤、环磷酰胺、长春新碱等。

(5)危及生命的严重出血可以输注血小板。

2.3.5局部过敏性反应(Arthus反应)

2.3.5.1临床表现

(1)重复注射某种疫苗后易于发生。

(2)在注射局部发生急性小血管炎症为特征,其表现为局部组织变硬,并有明显红肿,轻者直径5.0cm以上,严重者扩展到整个上臂。一般持续时间可达月余,愈后不留痕迹。

(3)严重者在注射部位有轻度坏死,深部组织变硬。

(4)个别严重者局部组织、皮肤和肌肉发生坏死和溃烂。

2.3.5.2鉴别诊断

需与局部感染性脓肿、无菌性脓肿、局部硬结等相鉴别。

2.3.5.3治疗

(1)反应范围较小,仅有红肿或硬块,一般不需处理,可以逐渐消退。

(2)症状较重者可以予抗过敏药治疗,局部用氢化可的松油膏。

(3)若坏死,局部保持清洁,防止感染,促使坏死组织更新。

2.3.6血管性水肿

2.3.6.1临床表现

(1)注射疫苗后不久或最迟于1~2天内,突然发生的局限性肿胀,可同时有荨麻疹;反复发作者其发生部位比较固定。

(2)注射局部的红肿范围逐浙扩大,皮肤光亮,不痛,仅有瘙痒、麻木、胀感。重者肿胀范围可以显著扩大至肘关节及整个上臂。

(3)水肿在全身各个部位均可发生,好发于组织疏松处,如手足背面、眼睑、嘴唇、生殖器和各部位黏膜,可肿胀痛或烧灼感。在不同部位出现可引起不同的症状和后果。发生在皮肤,表现为荨麻疹或水肿;发生咽喉部可导致窒息,并可伴发于严重过敏反应;发生上呼吸道可引起呼吸窘迫,其喘鸣声可误诊为哮喘;发生在眼睑或眼结膜,则严重妨碍视觉;发生在视神经周围可导致视力减退或暂时性失明;发生在尿道可引起尿闭;发生在咽喉或气管可引起窒息;发生在肠壁、肠系膜可引起腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状。

(4)如无其他症状,水肿一般在数小时至2~3天内自行消退,一般不会造成严重的或持久的损害,消退后不留痕迹。

2.3.6.2鉴别诊断

需与荨麻疹、脂膜炎、蜂窝组织炎、嗜酸性粒细胞增多样疾病、肉芽肿性唇炎,以及某些系统性疾病如结体组织炎、肾脏疾病、甲状腺疾病、某些恶性肿瘤等和急性喉炎、急腹症等进行鉴别。

2.3.6.3治疗

(1)用干净毛巾热敷。

(2)抗过敏治疗,口服苯海拉明,成人25~50mg/次,每天2~3次;儿童每次1mg/kg,每天3~4次。很快痊愈,预后良好。

2.4臂丛神经炎

2.4.1临床表现

(1)一般在接种含有破伤风类毒素疫苗之后2~28天发病,机体免疫力低下者可在接种后2天至3个月发病。

(2)本病多见于成年人。急性或亚急性起病,突发一侧或两侧肩胛带区剧烈疼痛,可持续几小时或几周,可波及上肢。病前及发病早期多伴有发热及全身症状。

(3)病初以肩和上肢的疼痛为主,随着疼痛消失或发病同时,肩胛带区继而出现肌无力和肌萎缩,腱反射减弱或消失。

(4)进行肌电图(EMG)、核磁共振(MBI)、颈、肩部X线平片、CT、MBI、血管造影等检查有异常表现。

2.4.2鉴别诊断

需与胸阔出口综合征、颈椎病、家族臂丛神经病、放射性臂丛损害、外伤、肿瘤、颈段脊髓病等鉴别。

臂丛神经炎临床需与臂丛损伤鉴别。后者可呈疼痛持续性或有阵发性加剧,夜间或肢体活动时疼痛更甚,病因多为臂丛邻近组织的病变压迫,如颈椎病、颈椎间盘脱出、外伤、颈椎结核和肿瘤等。

2.4.3治疗

(1)对症止痛药物,如去痛片,芬必得等。

(2)理疗、针灸和中医中药治疗。

(3)病程超过数周,有学者主张用泼尼松治疗或其他免疫抑制剂,对缓解疼痛有较好效果。

2.5脊灰疫苗相关病例

发生率极低,且往往只见于免疫功能低下之儿童。

2.5.1临床表现

(1)服苗者疫苗相关病例:

①服用活疫苗(多见于首剂服苗)后4~35天内发热。婴幼儿可有烦躁不安、腹泻便秘、多汗、恶心、肌肉酸痛等症状。

②退热后(少数可在发热过程中)出现不对称弛缓性麻痹。神经系统检查发现肢体和(或)腹肌不对称性(单侧或双侧)弛缓性麻痹,躯体或肢体肌张力减弱、肌力下降,深部腱反射减弱或消失,但无感觉障碍。

③麻痹60天后仍残留弛缓性麻痹,且未发现其他病因(后期可出现肌萎缩)。

⑤麻痹后未再服用脊灰活疫苗,粪便标本只分离到脊灰疫苗株病毒者,该病毒和原始疫苗病毒相比,Ⅰ型和Ⅲ型脊髓灰质炎病毒VP1编码区核苷酸序列变异≤9个,Ⅱ型脊髓灰质炎病毒VP1编码核苷酸序列变异≤5个。

③如有血清学检测脊灰IgM抗体阳性,或中和抗体或IgG抗体有4倍增高并与分离的疫苗病毒型别一致者,则诊断依据更为充分。

(2)服苗接触者疫苗相关病例:

①与服脊灰活疫苗者在服苗后35天内有密切接触史,接触后6~60天出现急性弛缓性麻痹,符合脊灰的临床诊断。

②麻痹后未再服脊灰活疫苗,粪便中只分离到脊灰疫苗株病毒者。

③如有血清学特异性IgM抗体阳性或IgG抗体(或中和抗体)4倍以上升高并与分离的疫苗株病毒型别相一致者,则诊断依据更为充分。

2.5.2鉴别诊断

需与格林-巴利综合征、急性横贯性脊髓炎、臀部肌肉注射后引起的坐骨神经损伤、周期性麻痹、其他肠道病毒感染等导致的急性弛性性麻痹相鉴别。

2.5.3治疗

使用维生素营养神经药物,加强麻痹肢体功能锻炼。有后遗症者,建议手术矫治。

2.6卡介苗淋巴结炎

2.6.1临床表现

(1)接种卡介苗后同侧局部淋巴结肿大超过1cm或发生脓疡破溃,淋巴结可一个或数个肿大。

(2)分泌物涂片检查可发现抗酸杆菌,培养阳性,菌型鉴定为卡介苗株,淋巴结组织病例检查为结核病变。

2.6.2治疗

(1)若局部淋巴结继续增大,可口服异烟肼或加用利福平,局部用异烟肼粉末或加用利福平涂敷,最好采用油纱布,起初每天换药1次,好转后改为2~3天换药1次。大龄儿童可以采用链霉素局部封闭。

(2)脓疡有破溃趋势,应及早切开,用20%对氨基水杨酸油膏纱条或利福平纱条引流。若脓疡自发破溃,用20%对氨基水杨酸软膏或利福平粉剂涂敷。

2.7卡介苗骨髓炎

2.7.1临床表现

一般在接种BCG后1~12个月内发病,好发部位以四肢长骨,尤以股骨、胫骨、骨骺及股骨颈为多见,也可以发生在胸骨、肋骨、跟骨等,可单发也可多发,有的病例可形成脓肿。呈慢性良性过程,一般全身症状轻微,可有轻度发热、浅表淋巴结肿大。病变部位肿胀、轻度疼痛,发生在有关节处可导致运动受限。患儿全身健康状况良好。

2.7.2鉴别诊断

需与结核样骨髓炎、慢性骨髓炎鉴别。

2.7.3治疗

用异烟肼和利福平治疗,疗程至少6个月。因为卡介苗菌株对吡嗪酰胺存在天然耐药性,故联用时不加吡嗪酰胺。

2.8全身播散性卡介苗感染

2.8.1临床表现

一般在接种BCG后1~12个月内,出现长期发热、体重下降或不增,反复合并机会感染。卡介苗接种后出现局部淋巴结肿大破溃、愈合慢、同时合并全身淋巴结结核、肺结核和/或肝脾结核、腹腔结核和/或脑膜炎等其它部位结核。诊断依赖于体液标本培养有结核杆菌生长,组织活检可查到结核杆菌和结核病变,菌型鉴定为卡介苗株。

2.8.2处理原则

联合抗结核治疗,一经发现,转上级有关医疗单位诊治。

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